警钟长鸣—安全管理不到位，分包商出现触电事故，总承包单位多人被处理

2021 年 9 月 1 日 18 时 50 分左右，在上海化学工业区普 工路 B5-4 地块 218 号上海化学工业区气体有限公司空分扩建 项目纯化区域预制场地内，上海检通管道安装有限公司 1 名 作业人员在作业过程中触电死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）以及《上海市实施〈生 产安全事故 告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2018〕7 号）等相关法律法规，市应急局会同市公安局上 海化学工业区公安分局、市总工会及上海化学工业区管委会 组成上海检通管道安装有限公司“9·1”触电一般事故调查 组（以下简称调查组）对事故原因展开调查，并聘请有关专 家参与事故直接原因的认定。调查组坚持“科学严谨、依法 依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的 经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，分析了事故暴 露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海检通管道安装有限公司“9·1”触电 一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

（二）合同签订情况

1.2021 年 2 月 22 日，工业气体公司与中石化建公司签 订《机械、管道、电气和仪表现场安装合同协议书》（合同编 号：5400246），明确由中石化建公司总包负责“中国上海化 学工业园 B5 地块区新建一套名为 SCIPIG ASU4 空分装置及外 部配套的管道工程”的建设工作。双方同时签订《工程施工 安全协议》。

2.同月，工业气体公司、液空公司、中石化建公司三方 签订《补充协议》，协议规定：工业气体公司将施工发包合同 （合同编号：5400246）项下的管理决定权均委托给液空公司；液空公司同意代表工业气体公司提供管理服务；中石化建公 司同意遵守液空公司的管理。

3.2021 年 8 月21日，中石化建公司与检通公司就“上 海化学工业园区工业气体有限公司空分扩建项目（第二部分） 装置区内管道施工”签订《管道施工合同》。约定开工日期为 2021 年 8 月 21 日，计划竣工日期为 2021 年 10 月 30 日。双 方同时签订《分包工程安全生产管理协议》。

（三）其他情况

工业气体公司于 2020 年 10 月 16 日取得《上海市生态环 境局关于上海化学工业区工业气体有限公司空分扩建项目环 境影响 告书的审批意见》（沪环保许评〔2020〕42 号），于2020 年12 月13日和 2021年1月29日分别取得《危险化学 品建设项目安全审查意见书》（沪应急危条审〔2020〕31 号）第 5 页 共 16 页 和（沪应急危设审〔2021〕2 号）。该项目于 2021 年 2 月 3 日取得《建筑工程施工许可证》（编号 310116202102030107）。2021 年 3 月 8 日，工业气体公司、液空公司、中石化建公司 等相关单位召开开工前安全交底会议。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过 2021 年 9 月 1 日上午，检通公司现场负责人殷建安排赵 化龙、路 华、李国胜、张建国 4 人在空分扩建项目纯化区 域预制场地内，对 2 根长 7.8 米，直径 0.7 米的碳钢管道进 行对接焊接作业。管道工路 华、李国胜、张建国 3 人负责 管道调整就位，焊工赵化龙进行管道对接焊接。18 时 30 分 左右，3 名管道工先后离开现场下班，赵化龙继续留在现场 焊接。18 时 45 分左右，在空分扩建项目部（以下简称项目 部）工地门口等候的路 华等 3 人先后通过电话、微信与赵 化龙联系，无应答，路 华返回施工现场寻找。

路 华返回到作业现场未见到赵化龙，就到焊接管道东侧查看，看见管道口夹了一个焊机夹子，管道内疑似有人。路 华取下焊机夹子后，跑到管道西侧，发现有电焊焊把线 通往管道内部。路 华拉动焊把线，将焊把线连同赵化龙一 并拖出。

（二）事故救援情况

赵化龙被拉出管道时已无意识。闻讯赶来的人员对赵化龙实施心肺复苏，同时通过电话向殷建及项目部管理人员 告。19 时 30 分左右，120 救护车将赵化龙送往复旦大学附属 金山医院急救，赵化龙经医院抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况 赵化龙，男，29 岁，山东省巨野县人。检通公司作业人 员，未签劳动合同，持有河南省平顶山市质量技术监督局颁 发的“特种设备作业人员—特种设备焊接作业”证书，有效 期至 2021 年 11 月 29 日。

（二）直接经济损失 事故造成的直接经济损失约 160 万元。

四、现场勘验、调查和鉴定情况

（一）现场勘验情况

1.事故发生地点位于上海化学工业区普工路 B5-4 地块 218 号的上海化学工业区工业气体有限公司空分扩建项目纯 化区域预制场地内。

2.事发碳钢管道呈东西走向放置于预制场地东侧地面， 该管道由 2 根长 7.8 米，直径为 0.7 米的管道焊接而成。现场管道焊缝已经完成焊接打底，尚未进行焊接填充和盖面。

3.管道东侧地面有 1 个灰色软管连接的黄色氩弧焊把连 接至管口南侧 3.6 米处氩气钢瓶，1 个黑色电缆联接的金属 接地夹子，另一端连接至东侧管口西南侧 6.8 米处的氩弧焊 机正极。

4.事发管道东侧管口南侧约 3.6 米处有 2 个竖立的氩气 钢瓶，西侧钢瓶连接压力表和蓝色软管，该钢瓶顶端压力阀 拧开后，无气体外溢声音，且压力表显示为“0”；东侧钢瓶未连接软管和压力表。

5.管道西侧地面有 1 副电焊手套；1 个电动打磨机；1 个 手电筒；1 个普通电焊把（黑色，焊把笼头上焊接固定 1 根 氩弧焊焊丝），焊把连接至西侧管道口东南侧约 7.5 米处的氩 弧焊机负极。

6.事发氩弧焊机侧标注有“融成”“逆变式直流脉冲氩弧 焊机”“南通市金通焊接设备有限公司”等字样，正面标注有“WSM-400A”“IGBT 模块机”等内容，正面正负极分别连接 着电缆线，背面有焊机开关和电源线，电源线连接至南侧约 0.5 米处的 3 级电箱。

（二）现场询问、调查情况

1.检通公司于 2021 年 8 月 23 日招聘殷建、赵化龙、路 华、李国胜、张建国 5 人进入公司。检通公司未与 5 人签 订劳动合同、没有开展入职三级安全教育，将 5 人派到空分 扩建项目部工作，并指定殷建为现场负责人。

2.殷建等 5 人进入项目工地后，参加了空分扩建项目部 的入场、受限空间、作业票、临时用电等安全培训。其中赵 化龙按规定，经空分扩建项目部焊工作业考核合格后，取得 《现场焊工证》。

3.8 月31日下午，空分扩建项目部作业人员王春志根据 项目部施工经理郑永碧的安排，在未了解实际作业负责人和 作业区域的情况下开具了检通公司 9 月 1 日作业内容的《安 全工作许可》作业票及附件《热工作业安全检查表》（编号：0352032）。《热工作业安全检查表》中“作业负责人”填写的 是袁原（非检通公司作业人员），“热工作业位置”为“内管 廊”区域（非实际作业区域），“监火员”为常福来。随后王 春志将相关表格放置在作业现场安全展示板的“作业票存放 处”。

4.事发当日作业前，检通公司现场负责人殷建未按项目 部 HSE 管理计划1要求，对管道焊接编制作业方案，并对作业 人员进行安全技术交底。

5.负责纯化区域监护工作的作业人员常福来，于事发当 日 18 时 30 分左右，看到路 华、李国胜、张建国 3 人已经 在收拾工具，认为检通公司已经结束当日工作，在未核实作 业现场的情况下，离开作业现场。

6.经查询气象记录，2021 年9 月1日，上海化学工业区 天气情况为：高温 36℃、低温 27℃、小雨转阴、西南风。

（三）专家技术分析意见

1.事故调查组委托上海市安全生产科学研究所对现场、 电焊设备进行勘验分析，检测意见：在高温、潮湿情况等存在触电危险性较大的环境下，作业人员人体皮肤电阻和附近 的绝缘性能显著降低，当作业人员在狭小空间采用拘束姿势 从事电焊作业时，与带电部件相接触，存在触电风险。

2.调查组邀请的管道焊接专家对事故现场进行模拟分析 后认为：不排除事故发生时，因现场氩气已消耗完毕，该名 焊工就近拿起电焊笼头夹着氩弧焊焊丝爬进管道内部进行检 查并修补焊缝。由于氩弧焊焊丝本身属于没有绝缘保护的焊 材，在焊接引弧时碰到管道内壁，存在触电可能。

3.10 月9日，调查组委托的司法鉴定科学研究院出具《司 法鉴定意见书》（司鉴院【2021】病鉴字第 257 号）“死者左 肩部内侧皮肤电流斑符合法医病理学特征。……另发现死者 双眼睑球结膜充血、唇黏膜及双手指甲床发绀等，符合电击 死的一般尸表征象”，鉴定意见“赵化龙符合电击死亡”。

五、事故发生原因

（一）直接原因 在未采取安全措施的情况下，作业人员赵化龙进入管道 进行焊接作业，导致触电事故发生。

（二）间接原因 1.中石化建六分公司 （

1）对承接项目安全管理不到位，主体责任不落实。未 能督促项目部管理人员严格执行安全生产管理规定；未能对 分包单位安全生产工作实施统一协调、管理。

（2）项目部主要负责人未落实安全生产责任制。未能督 促、检查本项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐 患。

（3）管理人员安全生产履职不力。未能有效督促分包单 位制定作业方案并对作业人员进行安全技术交底；作业票管 理制度执行流于形式；未能有效落实对作业现场的安全监护。

2.检通公司

（1）企业安全生产主体责任不落实。未按规定对从业人 员开展入职三级安全教育；未能督促从业人员严格执行相关 安全管理规定。

（2）企业主要负责人未落实安全生产责任制。对新进公 司人员未能及时组织并实施安全教育；未能认真检查本单位 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（3）管理人员安全生产履职不力。作业前未按相关管理 规定，对管道焊接编制作业方案并进行安全技术交底；作业 现场风险辨识不足，未能及时发现并消除作业现场存在较大 触电危险的风险隐患。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的认定及处理建议

1.建议给予行政处罚人员（2 人） （1）尚国强，中石化建六分公司空分扩建项目部设备安装阶段项目经理。项目部在设备安装阶段安全生产第一责任人。未落实安全生产责任制。未能督促、检查本项目的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领 导责任。

（2）姚建卿，检通公司总经理，公司安全生产第一责任 人。未落实安全生产责任制，对新进公司人员未能及时组织 制定并实施安全教育；未能认真检查本单位安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。建议上海市应急管理局对尚国强、姚建卿依据相关法律 法规分别给予行政处罚。

2.建议企业处理人员（8 人）

（3）赵景振，中石化建六分公司项目总监，负责公司在 上海区域项目部安全管理工作。对项目部管理人员履职不力 情况失管。对事故发生负有管理责任。

（4）陈玉森，中石化建六分公司空分扩建项目部执行经 理，负责现场施工、安全、质量、技术等管理工作。安全生 产履职不力。未能督促项目部管理人员正确履职，有效落实 对作业现场的安全监护。对事故发生负有管理责任。

（5）郑永碧，中石化建六分公司空分扩建项目部施工经 理，负责现场施工管理。安全生产履职不力。未能督促项目 部管理人员正确履职，作业票管理制度执行流于形式。对事 故发生负有管理责任。

（6）赵宾，中石化建六分公司空分扩建项目部分管纯化区域技术员。安全生产履职不力。未能有效督促分包单位制 定作业方案并进行安全技术交底。

（7）王春志，中石化建六分公司空分扩建项目部作业人 员，根据项目部安排负责作业班组相关作业票证开具工作。作业票管理制度执行流于形式。对事故发生负有管理责任。

（8）常福来，中石化建六分公司空分扩建项目部作业人 员，根据项目部安排，负责纯化区域动火作业监护。未能有 效落实对作业现场的安全监护。对事故发生负有管理责任。

（9）张海健，检通公司工程部经理，负责公司所属项目 的进度、安全、质量等工作。安全生产履职不力。对作业现 场管理人员履职不力情况失管。对事故发生负有管理责任。

（10）殷建，检通公司聘用人员，当班作业负责人。安 全生产履职不力。作业前未按相关管理规定，对管道焊接编 制作业方案，并对作业人员进行安全技术交底；作业现场风 险辨识不足。对事故发生负有管理责任。建议中石化建六分公司及其上级公司、检通公司对上述 事故责任人员及其他相关人员按照企业规定给予处理，处理 结果 上海市应急管理局。

（二）对事故责任单位的认定及行政处罚建议

1.中石化建六分公司对承接项目安全管理不到位，主体 责任不落实。未能督促项目部管理人员严格执行安全生产管 理规定；未能对分包单位安全生产工作实施统一协调、管理。对事故发生负有责任。

2.检通公司安全生产主体责任不落实。未按规定对从业 人员开展入职三级安全教育；未能督促从业人员严格执行相 关安全管理规定。对事故发生负有责任。建议上海市应急管理局对中石化建六分公司、检通公司 依据相关法律法规分别给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）切实落实安全生产主体责任 工业气体公司、液空公司、检通公司、中石化建六分公 司及其上级公司等企业要深刻吸取事故教训，切实落实安全 生产主体责任，牢固树立红线意识，有效落实全员安全生产 责任制。要从方案制定、风险辨识、安全技术交底、作业票 签发等各个环节开展全面排查，严格执行各项风险防控和隐 患排查治理制度措施，切实做到隐患排查整改工作“五落实”， 确保企业主体责任落实在施工作业的各个环节，及时有效防 范和化解生产安全事故隐患和风险。

（二）强化项目部安全生产管理工作 中石化建六分公司和检通公司各级负责人要增强安全生 产工作的紧迫感和责任感，切实履行安全生产主体责任。要 在布置、协调生产任务的过程中同时落实安全生产各项措施， 加强各级管理人员和从业人员对规章制度的执行力度，坚决 杜绝各项管理制度流于形式的情况；要加大对生产现场的监管力度，督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操 作规程，确保安全生产措施落到实处。

（三）加强对分包单位的统一协调管理

（四）强化对各类人员的安全教育工作 中石化建六分公司和检通公司要深刻吸取本次事故的教 训，针对事故暴露出来的问题，落实全员安全生产教育培训 工作。相关企业要严格落实对新入职人员的三级安全教育， 加强对作业人员动态管理，提高作业人员的自我保护意识。

上海检通管道安装有限公司 “9·1”触电事故调查组

2021 年 11 月 11 日