院外心搏骤停患者死亡原因分析（三）

院外心搏骤停患者为什么会死亡？其原因可以大致归纳为两大类：

其一是患者没得到复苏，即救护车到现场时患者已经发生生物学死亡，这是我们在院前急救时经常见到的情况；

其二是患者得到了现场心肺复苏（又分为目击者复苏和专业人员复苏），但因复苏无效死亡。为什么对这些患者的复苏无效？可以归纳为 3 个原因，即患者伤病过重或失控、复苏启动时间过晚以及复苏质量低下。

4）低质量人工呼吸 —— 未能进行有效的气体交换

人工呼吸是 CPR 的重要内容之一，其目的是为按压形成的血液循环注入氧气。研究显示，在院外心搏骤停患者的复苏时，采用 30:2 的按压呼吸策略的效果要优于单纯心脏按压[1]。

近年欧洲复苏委员会（ERC）与国际复苏联合会（ILCOR）一致建议，无论是非专业救护人员和专业人员，在 CPR 过程中应交替进行 30 次按压和 2 次换气[2]。

但是，如果人工呼吸做得不规范，就有可能对通气和换气产生负面影响，结果形成的是低氧或无氧血液循环，使 CPR 的目的无法实现。影响气体交换的主要因素有：

不愿意做人工呼吸

这是影响公众 CPR 实施的最大障碍之一。一项调查显示，有 > 50% 的公众在得到 2005 年 CPR 指南培训后，仍表示不愿意进行口对口人工呼吸[3]，这将对心搏骤停患者不利。

气管插管失误：大致存在 3 方面的问题

A.插管时间过长

B.将气管导管插到食道中：这是比较常见的情况，其结果是加重了通气障碍。

C.置管过深：将气管导管插到单侧支气管中，造成只有单侧肺脏的气体交换。

潮气量不足

人工送气时，无论是口对口吹气、面罩气囊、声门上气道及气管插管，如果送入患者肺内的气体量不足，就没有充足的氧气与二氧化碳交换。临床上可以见到吹气时看不到患者胸壁隆起，以及经过一段时间的 CPR，患者口唇皮肤颜色及血氧饱和度无明显改善等等。

过度通气（Excessive Ventilation）

指人工呼吸时形成的潮气量大于患者的需要量。临床表现为人工呼吸频率过快（＞ 12 次/min）和肉眼可见的过度胸腹起伏。

随着研究的深入，过度通气的危害逐渐被复苏者认识。根据研究，心肺复苏时向患者提供的最佳气体量是 6～8 mL/Kg[4]，但不少复苏者在人工呼吸时常常超过了这个数值。过度通气会给患者带来如下危害：

A.降低心输出量和冠状动脉的灌注量

由于正压通气可以增加患者胸腔内压，而胸腔内压与回心血量、心输出量和冠状动脉的灌注量均呈反比关系，即过度通气越严重，造成的胸腔内压越高，导致回心血量越少。其后果是减少了心输出量和冠状动脉的灌注量[5]。

B.肺损伤

过度通气可能造成过多的气体进入支气管及肺泡，造成肺泡内压力增高。如果压力超过肺泡容忍的极限，就可能造成肺泡及细支气管破裂。而肺泡表面附有毛细血管 ，在肺泡破裂时，势必撕裂附着在肺泡上的毛细血管 ，造成出血。

肺泡破裂及出血都将严重影响气体交换，故一旦发生肺泡破裂出血，患者几乎无生还的可能。此种情况多见于气管插管后应用简易呼吸器（气囊）的患者，由于插管后气道阻力较小，在捏皮球时容易造成这种结果。由于婴幼儿及儿童的肺泡及毛细血管较脆弱，故更容易造成损伤。

C.胃内容物返流及误吸

指胃内容物进入了呼吸道。研究显示，有 30% 以上的院外心搏骤停患者发病时有呕吐[6]，而呕吐时胃内容物通过声门时，有发生误吸的风险。

这种情况发生于通气形式为非气管插管的患者。由于气管和食管的开口处于同一平面，故无论是口对口人工呼吸还是面罩气囊人工呼吸，通气时势必会有空气进入胃内。

献 道，口对口人工呼吸时进入胃内的空气量多于进入肺部的空气量，并可导致近 50% 的患者发生胃内容物返流[7]。

过度通气越严重，进入胃内的空气越多，造成的胃胀气越重，就越容易发生胃内容物返流，尤其是饭后发生心搏骤停的患者。返流的食物多滞留在食道上端的入口及会厌部附近，人工通气时就有可能把胃内容物送入气管。

D.排出过量二氧化碳

过度通气排出了大量二氧化碳，将减少脑血流，对复苏产生不良影响。在脑创伤的研究中发现，二氧化碳分压每降低 1 mmHg，脑血流减少 3%。这是由于氧分压与脑血流量呈反比关系，氧分压越高，脑血流越少。 献 道，氧分压每增加 100 mmHg，患者的死亡风险增加 24%[8]。

暴力送气

口对口吹气人工呼吸时如果吹气过猛、或面罩气囊人工呼吸时暴力挤压及过度挤压呼吸气囊，就可能造成大量气体瞬时进入患者的呼吸道，容易造成肺泡及细支气管损伤。

这种情况多发生于经验欠缺的复苏者，也可见于院前急救时的患者家属，他们在与医务人员协同复苏时常常带着紧张、焦虑的情绪，故容易在口对口吹气以及捏皮球时用力过猛，造成暴力送气的结果。

综上所述，低质量 CPR（图 1）是导致院外有生存基础的患者存活率低下的主要原因，因此改进 CPR 质量是全方位的。

图 1. 低质量 CPR：ABC 中所有的内容都可以成为影响复苏效果的短板

7. 电击除颤相关问题

1）未能除颤

无除颤器

绝大部分室颤发生在院外，而电击复律则需要除颤器。但是我国各地无论是专业院前急救部门还是公共场所装备的除颤器，包括专业人员使用的手动除颤器和非专业人员使用的自动体外除颤器（AED），其数量都与实际需要相差很远。

致命性心律失常发生后，患者身边无除颤器，自然也就无法实施电复律。通常当 120 急救人员携带除颤器到达发病现场时，患者已经丧失了电击复律的最佳时机。

虽有除颤器，但没有使用

随着我国国力的增强，供非医务人员的现场急救者使用的自动体外除颤器（AED）在公共场所的配备越来越普及，同时越来越多的 120 院前急救系统和基层医疗单位配备了医疗专用除颤器（manual defibrillator）。

但是，无论是安装在公共场所的 AED，还是在一些医疗单位，除颤器的应用并不尽如人意，很多除颤器成了摆设，没有发挥其应有的重要作用。

例如 1994 年 1 月至 1996 年 12 月的三年中，北京急救中心的流动重症监护车（装备了手动除颤器）院前治疗急性心肌梗死患者 1008 例，有 42 例患者在现场或送院途中发生了室颤，其中 37 例患者得到了现场非同步电击治疗，复苏成功（患者意识恢复）26 例（成功率为 70.7%）。

因故而未电击除颤的 5 例患者，尽管采用了胸外心脏按压、气管插管以及静注肾上腺素及利多卡因等措施，但 5 例患者均在现场死亡[9]，充分说明了电击复律在抢救室颤患者时的决定性作用。同时也说明了对有复律适应证的患者，有除颤器而不使用是多么大的过失。

一些安装了 AED 的地方也是如此，虽然相关人员经过了培训，但久而久之其除颤知识逐渐淡化，或培训人员不在现场，于是将除颤器束之高阁，结果势必降低抗心律失常疗效，甚至影响复苏成功率。

欧洲复苏委员会 2021 年成人高级复苏指南指出：掌握除颤相关知识（包括手动除颤器和 AED），是急救人员实施高级生命支持的关键[10]。因此必须加强对各类急救人员电复律知识的培训。

2）延迟除颤

指复苏时急救者有除颤器，应该立即除颤时却未能及时除颤。大致有 2 种情况：

A.对具备除颤条件患者未能立即除颤

对于可电击心律的患者，除颤越早效果越好，正如欧洲复苏委员会 2021 年 ALS 指南[10]指出的：停止胸部按压和电击之间的延迟（电击前的暂停）必须保持在绝对最小值，即使 5～10 秒的延迟也会降低电击成功的机会[11～13]。

因此，除颤器一旦准备好就应立即除颤，而不是再继续按压。

B.有的 120 院前急救机构将除颤器固定在救护车上，造成除颤器无法在发病现场使用，患者必须上救护车后才能被除颤，大大推后了患者的除颤时间。

3）非指证除颤

对不应该除颤的患者实施了电击的情况并非罕见，甚至有人将这种错误的治疗情况写成论 ，向杂志社投稿。

除颤是心搏骤停治疗的决定性手段之一，但前提是患者为可电击心律（unshockable rhythm）时方能电击。有时患者的心电活动是不可电击心律（unshockable rhythm），包括心电静止或电-机械分离等，此时就不能电击。

一项纳入了 185 例心电静止（asystole）患者心肺复苏的研究，一组 77 名患者接受了电击，而另一组 117 名接受常规复苏，其结果显示，除颤组患者的自主循环恢复率和存活率都较常规复苏组差[14]，充分说明在不可电击心律时的「除颤」非但无用，而且有害。

4）除颤隐患

主要指除颤时的着火隐患，尤其是使用手动除颤器时可能发生。

国外 献 道[15～19]，除颤时产生的电火花在富氧环境有导致着火的可能。尤其在连接氧气的呼吸机导管未与气管套管连接，并处在距除颤电极板较近的位置时，呼吸导管释放的氧气在局部形成富氧环境，遭遇除颤火花，就容易引起燃烧。

欧洲复苏委员会 2021 年心肺复苏成人高级生命支持指南指出[10]：「在富氧环境中，使用不当的除颤器电板产生的火花会引起火灾，并严重烧伤患者」。尽管国内 献尚未发现相关研究，但应该引起足够的重视。

8. 盲目复苏或千篇一律 —— 未能从解除停搏病因入手

对非心源性心搏骤停患者复苏时，应从解除导致心搏骤停的病因入手，是提高成功率的关键因素。

如呼吸道阻塞患者的排除异物及体位纠正、溺水等缺氧性心搏骤停的呼吸支持、过敏等分布性休克的扩容、张力性气胸的胸膜腔减压、电解质紊乱的纠正、低温患者的升温、剧烈疼痛患者的止痛、创伤患者的输血及组织修复等，在这个基础上辅以高质量 CPR 和电击除颤，患者方有希望。

反之如果不解决病因问题，只强调 CPR 和除颤，复苏通常是难以成功的。

9. 过早放弃复苏

院外何时放弃复苏，这是一个复杂的问题。虽然 AHA 的 CPR&ECC 指南有放弃现场心肺复苏的标准[20]，但要具体情况具体分析。

人命关天，对具有抢救价值的患者，如平素身体素质好及年龄较小的患者、非结构性心脏病患者、心源性心搏骤停患者、发病后尽快得到复苏并短时间内得到除颤的患者、以及能对病因进行有针对性干预的患者等，应该适当延长抢救时间，不能轻易放弃抢救，也许患者还有一线生机。

病例 1.[21]患者女性，36 岁。在家中用湿毛巾擦拭电器时触电后意识丧失，家属急呼 120，未对患者实施 CPR。约 10 分钟后急救车医生到达现场。查体：患者无意识，口唇青紫，无呼吸心跳，右手有一环形灼伤伤口，心电图呈等电位线。

急救医生得知患者是在 15 分钟前因触电发生了心搏骤停后，提出放弃抢救，并告诉患者家属，人在心搏骤停 4 分钟后如果没有得到心肺复苏抢救就必死无疑。家属听从了急救医生的意见，同意不做抢救，此时急救医生建议将患者送到某医院太平间。

就在患者已经被抬到担架上，准备上救护车时，患者的其他家属赶到。他们要求急救医生对患者开展抢救。虽经医生反复动员，但家属坚持要求现场抢救。于是急救医生开始为患者实施 CPR，同时呼叫装备除颤器的抢救车前来。（注：上世纪 90 年代北京急救中心的救护车分为普通车和抢救车，前者未配备除颤器。这辆救护车是普通车）

约 10 分钟后抢救车到达现场，急救人员为患者实施了负压式心脏泵胸外按压、气管插管及气囊人工呼吸，并建立静脉通道和应用肾上腺素。抢救 15 分钟后，患者恢复了窦性心律，血压逐渐升至 100/60 mmHg。现场复苏 1 小时后救护车在按压状态下将患者送到医院。

入院时患者的自主心搏和血压相对稳定，但呼吸始终没有恢复。后来经过随访得知，患者于入院第 3 天在医院急诊科去世。

点评：这件事情发生在 90 年代初，患者因触电导致了心搏骤停的发生，但急救医生并不真正了解心搏骤停的发生时间。尽管从理论上推断，患者已经超过了有效抢救时间，但从事件的发展来看患者并不是完全丧失了希望。

然而急救医生到现场未立即展开抢救，耽误的时间大概在 5～10 分钟，即使这样，患者经过抢救也恢复了自主心搏和血压。如果当时立即展开抢救，患者的结果可能要更好。

对于非终末期疾病的患者，实施全力以赴抢救，不要轻易宣布死亡，这是每个急救医生必须牢记并践行的工作要点，否则不幸就可能出现。

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综上所述，院外心搏骤停患者能否存活，取决于 6 个字：「病情、时间、质量」。分别指患者的病情及身体情况、停搏后得到复苏（血液循环建立）的时间、和心肺复苏的技术质量。

心肺复苏是一项复杂精细的系统工程，其中任何一项因素的低质量实施，都可以成为各项复苏内容的「短板」，而任何一块短板的存在，将严重影响复苏效果，进而影响患者的生存率（图 2）。

图 2. 短板在哪里 —— 院外心搏骤停患者为什么会死亡？

策划：ly

参考 献：

1. Ma M.H. Lu T.C. Ng J.C. et al. Evaluation of emergency medical dispatch in out-of-hospital cardiac arrest in Taipei. Resuscitation. 2007; 73: 236-245

2. Theresa M. Olasveengen Federico Semeraro Giuseppe Ristagno. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support[J].Resuscitation, 2021,161:98-114. DOI:https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.009

3. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E,et al. Cardiopulmonary resuscitaion by chest compression alone or with mouth to mouth ventilation[L].N Engl J Med,2000,342(21):1546-1553.

4. Johnson NJ, Carlbom DJ, Gaieski DF, Ventilator Management andRespiratory Care after Cardiac Arrest: Oxygenation, Ventilation, Infection, and Injury, CHEST (2017),doi: 10.1016/j.chest.2017.11.012.

5. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, Sparks CW, Conrad CJ, Provo TA, Lurie KG. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109:1960–1965.

6. Simons RW, Rea TD, Becker LJ, Eisenberg MS. The incidence and significance of emesis associated with out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2007;74(3):427-31.

7. 龚平. 现代心肺复苏 60 年 [J]. 中华急诊医学杂志，2020，29（1）：3-8.

8. Nicholas J Johnson, David J Carlbom, David F Gaieski. Ventilator Management and Respiratory Care after Cardiac Arrest: Oxygenation, Ventilation, Infection, and Injury [J]. Chest(2017)，doi: 10.1016/j.chest.2017.11.012.

9. 冯庚：流动重症监护车院前治疗急性心肌梗死 1008 例分析 [J]. 中国急救医学,1997,17（5）：47-48.

10. Jasmeet Soar. Bernd W. B?ttiger Pierre Carli. at al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support[J]. Resuscitation, 161:115-151.

11. Cheskes S. Schmicker R.H. Christenson J. et al. Perishock pause: an independent predictor of survival from out-of-hospital shockable cardiac arrest. Circulation. 2011; 124: 58-66

12. Gundersen K. Kvaloy J.T. Kramer-Johansen J. Steen P.A. Eftestol T. Development of the probability of return of spontaneous circulation in intervals without chest compressions during out-of-hospital cardiac arrest: an observational study. BMC Med. 2009; 7: 6

13. Sell R.E. Sarno R. Lawrence B. et al. Minimizing pre- and post-defibrillation pauses increases the likelihood of return of spontaneous circulation (ROSC). Resuscitation. 2010; 81: 822-825

14. Martin DR, Gavin T, Bianco J, Brown CG, Stueven H, Pepe PE, Cummins RO, Gonzalez E, Jastremski M. Initial countershock in the treatment of asystole. Resuscitation. 1993;26:63–68.

15. Miller PH. Potential fire hazard in defibrillation. JAMA. 1972;221:192. 182. Fires from defibrillation during oxygen administration. Health Devices. 1994;23:307–309.

16. Hummel RS III, Ornato JP, Weinberg SM, Clarke AM. Sparkgenerating properties of electrode gels used during defibrillation. A potential fire hazard. JAMA. 1988;260:3021–3024.

17. Lefever J, Smith A. Risk of fire when using defibrillation in an oxygen enriched atmosphere. Medical Devices Agency Safety Notices. 1995; 3:1–3.

18. Ward ME. Risk of fires when using defibrillators in an oxygen enriched atmosphere. Resuscitation. 1996;31:173.

19. Theodorou AA, Gutierrez JA, Berg RA. Fire attributable to a defibrillation attempt in a neonate. Pediatrics. 2003;112:677–679

20. Laurie J. Morrison, Gerald Kierzek, Douglas S. Diekema, Michael R. Sayre, Scott M. Silvers, Ahamed H. Idris and Mary E. Mancini. Part 3: Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S665-S675 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970905

21. 冯庚，杨萍芬，付大庆. 院前急救预案 —— 现场急救攻防策略 [M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2010：159-160.

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